经方治疗瘀血导致的“神经官能症”
罗燕文
王某，女，35岁，就诊号：，初诊日期:-9-3
主诉：大便干结1月余。
现病史：前段羊屎状，后段条状，1-2日一解，口干，咽痛，喝水能缓解，睡眠易醒，醒后能继续入睡，中途会觉得有尿意醒来，解手又只解几滴，解手乏力，胃纳可。月经基本准时。
查体：舌淡红，苔染，脉左缓右滑数。
诊断：便秘（阳明病）
方药：增液承气汤（颗粒剂）
玄参1包生地黄2包麦冬2包大黄2包
玄明粉1包炙甘草2包
用量：3剂，一日1次，一次1剂，开水冲服。
二诊（-9-7）现病史：用药2剂后，大便一天4次左右，急迫感，后面量少，口干咽痛减，睡眠好很多，晚上中途会觉得有尿意醒来，小便顺畅，无解尿乏力感，昨日原方去大黄、芒硝后，今日口干、咽痛又有所加重，胃纳可，平素夜间常潮热、盗汗。
既往史：多囊卵巢综合征、脑血管畸形、颈部脊髓空洞、双乳多发性纤维瘤病史。
查体：舌淡红，苔白，脉滑。腹力2级，左下腹压痛明显，可扪及一条索状硬块（4*2cm)无反跳痛。
诊断：血瘀化热证
方药：桃核承气汤（全成分颗粒）
桃仁12g桂枝6g大黄12g芒硝6g
炙甘草6g
用量：1剂，一日2次，一次1/2剂，开水冲服。
三诊（-9-8）现病史：昨日分两次服药，每次服药后4小时解一次成形大便，量较多，黄褐色，昨晚无口干、咽干、咽痛、潮热、盗汗，凌晨三点左右醒来，但不用去解小便，醒后能继续入睡。今日起稍咽痛。无咽干、口干。
查体：舌淡红，苔薄黄，脉滑较前减弱，右关相对盛。腹力2级，脐旁压痛，左下腹无压痛，未扪及条索状硬块。
诊断：1.血瘀化热证2.血瘀水停证
方药：半量桃核承气汤合半量当归芍药散颗粒（全成分）
桃仁6g桂枝3g大黄6g芒硝3g
炙甘草3g当归6g川芎6g白芍12g
茯苓6g生白术6g泽泻12g
用量：1剂，一日2次，一次1/2剂，开水冲服。
四诊(-9-10）现病史：8/9夜睡可，无中途起床，9/9晨起咽肿痛较前稍重，自己看镜子咽稍肿，无明显充血，无皮肤瘙痒，解2次烂便。予半量桃核承气汤，昨晚睡可，一觉到天亮，无口干、咽干、咽痛、潮热、盗汗等，今大便未解，无咽痛。
查体：咽无肿，稍红。舌淡，苔白根部稍厚，脉沉细，右关尺较有力。
诊断：血瘀化热证（阳明病）
方药：半量桃核承气汤颗粒（全成分）
桃仁6g桂枝3g大黄6g芒硝3g
炙甘草3g
用量：3剂，一日2次，一次1/2剂，开水冲服。
（年4月10-13日北京参加脉诊经方线下学习班留念）
体会：
患者以“大便干结”为主诉就诊，看着是个体格壮实、气血旺盛的年轻人，而且病程不算太长，所以一开始，我就看作是一个单纯的阳明腑实化热、热盛伤津的证来处理了。热盛上炎则口干、咽痛，阳热盛则睡眠易醒，热迫膀胱则有尿意，津液损伤则小便量不多、解手乏力，故予增液承气汤。本以为方中玄参泻火解毒利咽，地黄、麦冬养阴生津止渴，再加小承气汤轻泻一下腑实就行了。故服用2剂后，大便次数稍多且粪量也不多时，就嘱第三剂原方去掉大黄、芒硝。但是一停了大黄、芒硝，口干、咽痛症状就加重了。这是为什么呢？说明患者是有大黄、芒硝证的，或者说患者咽痛的热不是单单玄参能解决的热证，患者的口干也不是生地、麦冬的那种阴津虚证。那是还有什么其他的原因呢？
二诊时，患者补充了更多信息。原来她大便反复干结、口干、咽痛的症状已经很多年了。平素夜间常潮热、盗汗，长期睡觉都是大概三点左右就自然睁眼，有尿意，但去解手又只能解几滴，伴解手乏力感。多次看医生，曾被认为是“神经官能症”。“以前身体很健康的”，近几年生病后做检查，作过胃镜、肠镜检查，都未发现问题，但发现了多囊卵巢综合征、脑血管畸形、颈部脊髓空洞、双乳多发性纤维瘤等情况。已有2子，均顺产，生育后才得多囊卵巢综合征的。查体：仍脉滑。但腹力只有2级，左下腹压痛明显，可扪及一条索状硬块（4*2cm)，无反跳痛。结合左下腹压痛明显，综合考虑，患者极可能是有瘀血内停化热所致。尤其多见于妇人生产时，诸多原因引起的下焦瘀血。瘀血证常夜间发病，症状不典型，反复作怪，让她成了“神经官能症”。于是，我跟她说：“你这个不是‘神经官能症’，是瘀血作的怪，把瘀血这个病根除了，就都好了。”于是开了桃核承气汤1付。大黄不仅泻下腑实，还能清热化瘀呢。
三诊时，患者诉白天服药后解出黄褐色成形大便，大便量较平时明显多，晚上没有口干、咽干、咽痛、潮热、盗汗了。凌晨三点左右醒来，但不用去解小便，醒后能继续入睡。今日起稍咽痛。无咽干、口干。查体：舌淡红，苔薄黄，脉滑较前减弱，右关相对盛。腹力2级，脐旁压痛，左下腹无压痛，未扪及条索状硬块。我又开始纠结了：患者经过泻下后，脉滑的力度较前减弱了，此次可见薄黄苔，但患者明明里有热，为什么舌头却一直是淡红的呢？难道还合并有水饮？半夜醒来想去解手，每次就只能解几滴伴解手乏力感，这是不是小便不利的表现呢？按照腹诊的知识，桃核承气汤往往都是腹力较前增强的，但患者却明显腹软，只有2级，是因为前面泻下的缘故，还是本身就是瘀血的虚证——当归芍药散证。我无法判断，但考虑前面也泻下过较多大便和阳热了，所以干脆用半量桃核承气汤合半量当归芍药散合方看看了，开了1付。当归芍药散可以治疗水血同病。
第二天我没上班，患者
