threesyndromesofschizophrenia精神分裂症的三个综合征
(一)妄想幻觉综合征或精神偏执症(paraphrenia)综合征
按Kraepelin的用法，精神偏执症和精神分裂症特征性的妄想幻觉综合征在症状上相同，不同之点有二：①晚发；②不导致衰退。此处所用精神偏执症一语，只取其症状与精神分裂症相同一义，而不取其相异的两义。这些症状的典型形式便是K．Schneider的一级症状。而良性形式为偏执障碍(paranoiddisorder)，即妄想幻觉而不具有精神分裂症的特征者。
(二)瓦解或整合瓦解(disorganizationordisintegration)综合征
这一综合征的典型形式见于急性发作的青春型或畸张症型精神分裂症，而良性形式便是分裂型障碍(schizotypaldisorder，ICD-IO)或分裂型人格障碍(schizotypalpersonalitydisorder，DSM—IV)。主要表现为：言语思维、情感和行为古怪，缺乏实用性和目标导向性，相互之间也不统一，以致令人无法理解。
(三)精神活动贫乏综合征(syndromeofpovertyofpsychoactivity)
或简称贫乏综合征，也就是现在通俗称之为阴性症状的一群。这一综合征的典型形式是精神分裂症单纯型，而良性形式则为类分裂人格(schizoidpersonalitydisorder)。贫乏综合征的主要表现为：情感淡漠、欲望减退、言语思想贫乏、行动尤其是主动的和自发的行动减少，很少或几乎不与人交往。严重而持久的情况过去称之为衰退(degeneration)，现在常称之为缺陷综合征(deficitsyndrome)，几乎不可逆，至少就已有的医疗手段而言。
上述三个综合征只要有一个临床表现典型，便可以诊断为精神分裂症，而精神分裂症诊断过宽甚至滥用，主要是将上述良性形式，即偏执障碍或分裂型障碍或类分裂人格都诊断为精神分裂症。
用德国人的说法，精神分裂症是一种疾病过程(diseaseprocess)，它倾向于逐渐恶化，出现衰退或缺陷综合征。而偏执障碍、分裂型障碍和类分裂人格都不是疾病过程，都是非进行性的，也就是不导致缺陷综合征。偏执障碍虽然可以持续终生，但到老也没有明显的缺陷。相当一部分偏执障碍则表现为间歇性病程，间歇期可以没有妄想且自知力相当好，社会功能也保持着。精神分裂症诊断是否过宽过滥，既影响患病率的高低，也决定着药物治疗的原则和实施。最近的报告说，根据个流行病学数据得出结论，精神分裂症发病率变异有实质性差异，去掉两头的极端，中间80％的发病率为(8～43)／l0万人口，相差5倍之多(W．F．GattazandG．Busatto，ed：AdvancesinSchizophreniaResearch．Springer，)。
这本文集有一项追踪5年的报告，结果好坏分三组：最好的完全缓解，社会功能无损，占23％；最坏的为缺陷综合征，占31％；居中一组占46％，或持续存在症状等变化，或轻重波动，重时为明显精神病状态。以此作对照看某人报告疗效惊人，如半数完全缓解，他的病例大概不全是精神分裂症。
tensionstate紧张状态
紧张状态指持续的情绪或心情紧张。如果持续的时间不超过几个月，通常是处境性的，属于适应性障碍。如果持续的时问超过半年甚至一年以上，则是神经症性的。如果只是精神病(例如偏执状态)的一部分，当然是整个临床相中次要和从属的部分，一般就不叫做紧张状态。因此，紧张状态一般是心因性的和非精神病性的。躯体疾病(如甲状腺功能亢进)、生理状态(如经前综合征、绝经期综合征)和药物(如某些激素制剂)也可以引起紧张状态。
健康人在必要时可以使自己紧张起来以应付意外紧急情况或困难复杂的任务，而一旦紧急情况过去，或任务解决了，或事情暂告一段落，又能够很快使自己放松，以便休息，这叫做张弛自调节能力。紧张状态意味着张弛自调节的障碍，病人无法使自己松弛。所谓过度紧张，与其说是紧张程度的过分(这是难于评定的)，毋宁说是丧失了自我松弛的能力。许多神经衰弱病人说他们得病的原因是工作学习过度紧张．是不正确的。过度紧张即紧张状态，也就是张弛自调节障碍，是一种症状或病理状态，是病因造成的结果，而不是患病的原因。
紧张状态可以伴有生理障碍，如肌肉紧张、头痛、失眠等，但也可以没有这些症状。
紧张状态的主要表现有：
(1)紧迫感。感到任务迫在眉睫或事情太多而时间不够用。这种人整天忙碌，好像一年四季天天都在赶任务，总有做不完的事，从来没有事情告一段落可以暂时松一口气的体验。我们说，这种人缺乏完成感(feelingofconsummation)，它可以是陷于紧张状态后才有的，也可以是病前人格的一个特性。
(2)负担感。感到肩负的责任重大，力不从心，也担心失职。或者，感到名位太高，能力和品德都不能胜任。或者，感到任务太困难，尤其是人际关系太复杂，“内耗”太大，怎么努力也很难干好。总之，原有的工作乐趣和成就的满足感或喜悦都消失了，工作成了纯粹的精神负担。
(3)效率下降感。感到工作学习进展缓慢，质量不佳，失误太多，尤其是和过去比感到尽管更加努力成绩却下降了。实际上，成绩并未下降，至少别人还看不出来。
(4)精神功能下降感。感到脑子不如过去好使了，注意力集中难于持久，容易分心，杂念多，已忆力变坏了。
(5)感到过敏。感到自己变得不冷静了，容易着急、急躁和生气，容易因刺激(如突然的关门声、闪过一个人影子等)而引起惊跳反应，常常因为一点小事而情绪久久不能平息，或由于情绪反应过于强烈而后悔会伤了和气。
(6)自控失灵感。感到必须加强自我控制，如果放松控制，似乎工作学习和人际关系就会出大问题，担心自己会情绪爆发或有过激的言语行动。
(7)缺乏轻松愉快的体验。老是心里不踏实，放心不下，似乎有重大的疏忽或像做了什么亏心事一样，完全体会不到轻松愉快的心情是个什么滋味，过去喜欢的消闲活动和赏心乐事现在完全不能享受了。
当然，并非每一位病人上述七条都很明显或同样严重。只要至少有三条很明显，就可以说病人是处于紧张状态。
紧张状态是一种非特殊性的神经症症状，它可以见之于各种不同的神经症类型，而在神经衰弱却可以是一个主要症状。这就难怪许多神经衰弱病人把他们的病因归之于工作学习过度紧张。
短暂的紧张状态可以是急性或亚急性起病的某种精神病的前驱症状。某些病人和他们的家属在回顾病史时能够作出相当好的描述。
有些精神科医生把紧张状态视为较轻形式的焦虑状态，这当然有道理，但似乎也不尽然。很多长期处于紧张状态的病人始终不发展成为典型的焦虑状态，焦虑状态在起病前也往往并没有明显的紧张状态。紧张状态区别于焦虑状态之点有：没有明显的自主神经功能紊乱；没有明显的提心吊胆和恐惧不安；病人对造成紧张状态的心理因素有较好的理解。如过于争强好胜，患得患失之心太重，不善于休息和享乐，生活太单调和缺乏广泛的兴趣爱好，存在作为诱因的挫折和失败，病前就容易紧张等。
有些医生诊断病人患“紧张性头痛”，但并不了解病人的心理是否处于紧张状态，即是否有前述七条的情况，这样下诊断是不够严谨的。单纯靠排除器质性疾病的诊断方法是有高度风险的。
H．S．Sullivan(转引自P．MullahyandM．Melinek，)认为，紧张是躯体和文化的需要的产物，是行动前的一种潜在趋势，是能量体现到生活活动中去的转变过程。而对于焦虑，Sullivan的基本假说是，母亲的焦虑引起婴儿的焦虑。换言之，焦虑完全是人际关系的。对于紧张，Sullivan似乎更强调它的生理学性质。也许，生理学研究会告诉我们紧张状态的生物学基础究竟是什么。
unconscious无意识
从现象学的角度说，“无意识心理”一语有以下三种意义：
(1)描述性无意识心理(简称描述无意识)。描述无意识是意识活动的派生物，也就是说，它原来是意识的。在意识心理变成无意识心理的过程中，有许多心理和生理活动可以起作用。例如遗忘、注意的改变、暗示、习惯形成或自动化、压抑、各种原因造成的生理的抑制等。意识的(conscious)一词的原意是“觉察到的”、“知道的”，是个形容词。对自己心理活动或状态的“觉察”和“知道”本身又是一种心理活动，因此“意识的”这个形容词遂转变为名词“意识”一一对自己心理活动或状态的“觉察”或“知道”这种心理活动或状态。除了觉察不到和觉察到这个区别外，描述无意识和意识是相同的，并且，描述无意识有可能再变成意识的，这当然只是一种可能而并非总能成为事实。
(2)发生中的无意识心理(theontogeneticunconsciouspasyche)，简称发生无意识。刚生F来的婴儿的“心理”是一种带引号的心理，因为他跟成人的心理根本不同。这就是H．SSullivan所谓“动物人”(mantheanimal)一语的含义。婴儿和动物也根本不同，他具有发展成人和获得人类心理的潜在趋势或可能，而动物却没有。婴儿心理是尚未充分发展的人类心理，它是简单的、低水平的和未分化的。然而，人类心理却以此为起跑点或发展的基地。因此，成人心理总是打上了婴儿心理的烙印。
(3)意识活动的无意识方面(theunconsciousaspectofconsciousactivities)，简称方面无意识。例如，我们在思考时，我们所意识到的只是全部复杂思维过程的一部分或某些方面。思维的实际进程具有断续性和跳跃性，杂有许多无关的和偶然的东西。通过对这种进程之意识的再整理和加工，我们才获得了有条不紊的和合乎逻辑的思维和明确的观念或概念。一般言之，意识活动总是伴随有无意识的方面。某些心理学家忽视了这一点，这大概是心理学中逻辑主义(用逻辑取代思维实际进程的心理学)的一个根源。
本书所承认和接受的“无意识”只限于上述三种意义的无意识心理，不多也不少。
“无意识”和“意识”这两个词有一个重要的不同之点。如前所述，“意识的”这个形容词可以变成名词，标示某种心理活动或状态；“意识到”这个动词相当于“察觉”或“知道”，它也是一种心理活动；“无意识的”却只能是个形容词，因为“无察觉”和“不知道”本身不是一种心理活动，它本身也不是一种心理状态。有一次与某精神科医生交谈时，我表达了不同意Freud的无意识观点的意见，那位精神科医生斩钉截铁地说：“无意识是一种客观存在。”我告诉他，他混淆了哲学上的基本范畴，不用说“无意识”，即使意识，跟客观存在也是不能混淆的。如果硬要把“无意识”当作标示心理的名词使用，那么，我们就可以把“石头是无意识的”变成“石头具有无意识”，这是无意义的废话。不仅如此，这样一来，心理学里就要闹鬼了。20世纪30年代我国心理学家郭任远坚持极端的行为主义立场，把意识看作心理学里的鬼，那意味着抹杀人的内心世界和体验，似乎太过火了。然而，说Freud的动力无意识是心理学里的鬼，却并非过分。
Freud对无意识有他特殊的观点，他称之为动力无意识(thedynamicunconscious)。
Freud把无意识形象地比喻为照相的底片，而意识则是由底片冲洗出来的照片(见《精神分析引论》，高觉敷译，商务印书馆，，p)。动力无意识有以下两个不同的含义。
(1)动力无意识与描述无意识根本不同，它不是意识的心理之派生物，相反，意识倒是由它变成。
(2)动力无意识对本能驱使和原始的冲动进行加工和改造，塑造出各种复杂的观念和情欲。
就(1)而言，动力无意识相当于前述的发生无意识，但发生无意识不具有(2)的作用。没有意识的中介，社会对个人的复杂影响和高水平的塑造作用不可能进入到无意识里面去。假如认定社会的复杂和高水平的作用能够直接进入到无意识里面去，那就无异于说，光靠“无意识”，成人可以学习外语和高等教学。
不难看出，Freud动力无意识的(1)实际上是发生无意识，而(2)则实际上是描述无意识。Freud在心理学里的一个特殊观点是他的“化学实验”的产物，这个实验的反应式如下：
发生无意识+描述无意识→动力无意识
正是由于把描述无意识的各种活动和内容误置于发生无意识之中，也就是把成人心理强加在婴儿身上，这才使男幼儿普遍背上了杀父娶母情结的重负，女幼儿则一概遭受妒母嫁父情绪的拖累。研究动物行为不能用拟人观，同理，研究儿童心理不能用成人观。Freud善于投情，这大概是他的心理治疗产生疗效的一个重要因素。但是，投情也使他在理论上犯了根本性的错误。伟大和荒谬似乎结有不解之缘，这并不限于Freud，而是一出人类的悲喜剧，是人性之根本所在。我们必须正视的是，在Freud身上，他的荒谬是和他的伟大不可分地联结在一起的，而对于我们来说，如果我们跟着他的荒谬走，那就只是荒谬而一点伟大的影子也没有了。
还有一个概念必须澄清，这就是Freud的阻抑(repression)。阻抑有下述两个不同的意义：
(1)阻抑意味着阻止或遏制，这首先而主要地是针对各种本能驱使或冲动的。阻抑作为一个过程，或者说阻抑本身，是完全无意识的，它“不能变成意识的”。难怪Freud说：“我们从阻抑的理论中获得了无意识的概念。”(见《弗洛伊德后期著作选》，林尘等译，上海译文出版社，，p～)。可见，阻抑的概念比无意识的概念更根本。
(2)阻抑是体现一个人的动机、意志和目的之一种心理过程。被阻抑的观念和情欲一般不会消失，尽管它们是无意识的，却总是活跃着、力图通过各种途径和方式求得实现和满足，因而它们对意识心理有重大的影响。被阻抑的内容(观念、情欲等)可以变成意识的。
Freud的六大门徒(见波林《实验心理学史》，高觉敷译，商务印书馆，，p)之一，匈牙利人S．F．Ferenczi对阻抑这个概念曾有过误解，而且这种误解曾使Freud大为震惊(见《弗洛伊德后期著作选》，同上，p～)。可见，阻抑确实是一个难于把握的概念，因为它本身是矛盾的，与心理学其他所有学派的思想都是格格不入的。
如果我们跳出心理学来考察，便可以看出，阻抑原来是生物学概念和心理学概念的混合物。这就是说，阻抑的上述第一个意义相当于生理学的抑制(inhibition)，而第二个意义则是各派心理学都可以接受的概念，即意识的压抑(suppression)。这样，我们发现了Freud的另一个反应式：
抑制+压抑→阻抑
在现代科学的广阔领域里，所有科学的特殊门类无不以层次的界定作为理论思考的前提。如果不顾这个前提。譬如说，把宇宙的万事万物都简单而直接地归结为基本粒子的运动，便会只剩下一门科学，其他科学就全都被取消了。专门科学中的还原主义(reductionism)是不可取的。举一个例子，对于“说话”这件事，语言学、心理学和生理学三者对它的研究采用的基本概念各不相同，是不能混为一谈的。
生理过程的抑制和心理过程的压抑是分别属于两个不同层次的概念。科学不允许把不同层次的概念混为一体。因此，本书认为，把生理过程的抑制和意识的压抑混合起来而得出的阻抑是一个非科学的概念。
最后，结合本书的主题，简单谈一谈精神症状学可以从Freud学说中接受过来的积极有用的东西。这是一个有待研究的大课题。下面的两点只是举例，谈得也相当粗浅。
(1)一旦意识出现，发生无意识是不是便销声匿迹了呢?恐怕未必。各种人格障碍和精神病理状态告诉我们，发生无意识在成人心理中可以十分突出。所谓不成熟、整合不良等，不就是这个意思么。即使是相对健康的成人，发生无意识也不见得全都整合到了成人的意识里。Freud有强烈的发展观念，这点是很值得学习的。
(2)如果把描述无意识仅仅看成像保存在仓库里的货物一样，总是原封不动，那就完全错了。打个比喻，如果我们把茶叶和香油存放在同一间房子里，茶叶就会串味儿。一方面，描述无意识的各种心理活动在相互作用着；另一方面，在社会生活和人际交往中，意识在不断变化它的结构和内容，而变化中的意识当然也在不断对描述无意识施加影响。更重要的是，描述无意识反过来也对意识施加影响。这些道理在精神症状学里无疑是有重要意义的。
violence暴力
暴力并不是一个精神病学概念，暴力行为本身也不是一种精神症状。但是，用精神病理学的概念和研究方法可以评定某个人的某种暴力行为是不是精神障碍的表现以及精神障碍的性质。所以，这里说的暴力行为，限于指有精神障碍的人对财物的破坏和对别人身体的攻击。近几年来，报纸、杂志上有不少报道和文章描写了这类暴力行为，呼吁社会各界予以重视。显然，作者们主要是从保护无精神障碍的人们和社会出发的。这虽然是件好事，却多少反映了我国精神卫生事业的落后状态。西方收容精神病人机构的建立，最初也并非为了病人的福利，而是防止他们对社会的危害。
MGelder等编著的《牛津精神病学教科书》()列了一张表(p)，列举了与病人的危险性相联系的18个因素，颇有参考价值，可用于预测病人暴力行为的再现。现抄录在下面：
历史
过去有一次或多次暴力事件
反复出现冲动行为
有难于对付应激的证据
过去不愿意延迟(欲望的)满足
虐待别人的特性或偏执特性
侵犯行为
古怪的暴力行为
没有刺激性诱因
不后悔
否认暴力行为的事实
精神状态
病态的嫉妒
偏执信念加危害别人的愿望
欺骗性
缺乏自我控制
不止一次威胁要重复使用暴力
对治疗的态度(指不合作甚至敌视等)
环境因素
诱发因素很可能再发生
酒精或药物滥用
社会生活有困难和缺乏支持
与暴力行为有关的一个重要概念是攻击。攻击究竟是不是人的一种本能，争论颇多，可以存而不论。攻击很常见，相当普遍，人们攻击的驱力往往很强烈，这是事实。怎样理解?攻击可以为食和性的本能满足服务，也可以为金钱、名誉、权势等服务。一种行为，作为一种手段，如果能为本能以及本能以外的多种目的服务，那么，它就很容易目的化，也就是说，在行为过程中行为者可以体验到满足和愉快。攻击行为正是如此。健康人的攻击行为受着价值系统的调节和制约。精神病人由于价值观紊乱甚至破坏，攻击犹如脱缰之马，倾向于一触即发而表现为暴力行为，也就不足为奇了。
volitionaldisturbance意志障碍
从心理学上说，我们所有心理活动(包括认知和情感)的发生和进行都有它内在的动力，这是广义的意志(volitioninitsbroadsense)。否则，就得像牛顿力学那样，假定上帝作为第一推动力。叔本华的所谓生命意志(willtolive)是生物学的，而不是心理学的，即每一个生命体都有生命意志。人在深昏迷时，生命意志虽在，上述广义的意志却消失了，因为陷入深昏迷的人没有任何心理活动。
所谓冲动、驱力等，都属于广义的意志，它们是狭义意志的内在动力。狭义意志(volitionitself)包括三方面：①选择(目标和手段)；②决定(执行)；③控制或停止(执行)或改变方向。
据DSM—IV-TR()，不能在别处归类的冲动控制障碍的根本特征是，“冲动控制失败而实施了危害自己或他人的行动。”除此以外，还有其他特征：行为前紧张感增长；行动中有快感和满足感；行动后有时后悔甚至内疚。
冲动控制障碍与强迫症的区别在大多数情况下是容易的。典型的冲动控制障碍只有少数几种形式，如赌博、偷窃、纵火、拔毛等。强迫动作却是非常多种多样的，涉及生活各个方面的细节，除最常见的洗涤和检查外，从起床、穿衣、洗漱、刷牙、进食饮水、摆放物品、起坐行走到如厕、脱衣、铺床、叠被、就寝等等，都可以有各自不同的特殊仪式化。两者区别可见下表。
冲动控制障碍与强迫症的区别
冲动控制障碍
强迫症
1．行动是发作性的，间歇期可以是许多日，此时并无明显异常
1．每天都有，且持续地困扰着病人，使他痛苦
2．行动是诊断的要件
2．可以没有行动而只是反复思考、担心或恐惧
3．行动危害自己或他人
3．行动无危害性
4．行动中有快感或满足感
4．行动中无明显快感，通常伴有焦虑或痛苦，尤其是重复次数太多时
5．行动中并无控制的想法和努力。控制只存在于行动之前
5．行动中自我强迫和自我反强迫同时并存，因而痛苦
6．整个发作期并无多少思虑
6．总是思虑过多
7．除冲动控制障碍外，人格并无特异性
7．大多数病人有强迫人格
8.在不发作时，病人对危害行为能作出恰当评价，认识它的危害性
8.以“以防万一”的角度看，病人认为他的思虑和行为是“必要的”、“对的”；从其他角度（妨碍生活和使人痛苦）看，却认为“不必要”、“不对”。病人对强迫症持两种对立的评价
有些强迫症病人表现为强迫恐惧，他们十分害怕会伤害自己或他人，因而极力回避危险物品(如刀、玻璃器皿)和处境(如厨房、靠近窗户的地方)，但这些病人并无危害行为，可与冲动障碍区别。他们患的究竟是强迫症还是恐惧症，学者们有不同观点。
总之，冲动控制障碍和强迫症都有意志障碍。然而，认知(cognition)一语近年来在学术界已成时髦。翻开KaplanandSodock’SComprehensiveTextbookofPsychiatry．9“edition。(此后简写为CTP一9)，第3章标题为“诸心理科学之贡献”，谈的几乎全是认知。一位作者写道，精神分裂症的特征是认知障碍(characterizedbydisorderedcognition)(CTP一9，p)。另一位作者写道，“认知包括注意、记忆、语言、定向、动作(praxis)，执行功能、判断以及问题之解决(problemsol—ving)”(CTP一9，p)，把认知与行混为一谈，未免过分。笔者认为，这是认知心理学的一种错误倾向。
扫除了“认知迷思”(mythofcognition)，下面再来讨论意志障碍。先举一病例。不久前在门诊见一男病人，已婚有子，37岁，小学教师。诉苦十多年“痛苦不堪”。自认原因是13岁读初一时摔了一跤致脑子受伤。十多年来总是思虑、担心和怀疑脑子有病。他还说，他的祖父曾被日本侵略兵“吓坏”，以致精神失常，祖父的病便遗传给了他。医院重复做过各种检查，包括脑CT和MRI等等，大夫们都说他脑子没病，但他还是“怀疑”。认知心理学对疑病观念可以作出解释，但解释并非只此一家。在次日复诊时，笔者问病人，有没有一件事比思考、怀疑脑子有病更重要、更有意义、更有价值、更值得你去北京中科白癜风医院郑华国北京治白癜风疗效好的医院
