导读
本次『青竹°金匮背诵训练营』通过医案讨论了大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、百合地黄汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤的应用，下面我们来一起学习一下，通过结合实践，进一步加深对条文的理解和记忆。医案一
张某，男，30岁，患急性阑尾炎，腹痛2天，右下腹角热，细按内有球形物，右足动则痛剧。辨证要点：1、急性阑尾炎（肠痈）2、右下腹角热，细按内有球形物（热瘀壅结）条文：肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。分析：肠痈多因热毒内乘，气血壅瘀而致，大黄牡丹汤泻热通腑、破瘀散结，治疗本病疗效肯定，此案例为邓铁涛教授验案，腹痛而右下腹角热，属热瘀无疑，服药7天瘀热渐消，腹痛大减包块缩小，其后仍按上方调治痊愈。方剂：大黄牡丹汤生大黄12g（后下）丹皮12g桃仁6g冬瓜仁24g芒硝9g（冲服）服药腹痛仍剧，且觉球状物微隆，再诊加硝黄诸药用量，服后3小时，下黑黄稀粪不少，是晚痛略减，第7日腹痛渐减而球状物亦渐细，身体疲倦无力。第8日处方：大黄9g芒硝6g丹皮9g桃仁3g冬瓜仁15g厚朴3g夜晚痛大减而安睡，晨起思食，后进大黄牡丹汤轻剂，并服高丽参扶正，至第15日。大黄牡丹汤主要用于治疗肠痈实证，瘀热壅滞，正气不衰者。大黄牡丹汤的典型腹证是右侧少腹部疼痛，腹肌稍紧张，深按之有局限性压痛点，松手时病人自觉腹痛更甚，即反跳痛，或可在右下腹触及压痛明显的包块，拒按，或有右下腹壁痉挛结块如掌大。腹痛之初，多为上腹部及脐周隐痛，数小时至10余小时后才逐渐加重，并转移到右下腹部，疼痛剧烈者，右下肢不能直伸，有的患者双腿足三里穴下2寸处可有明显压痛。有医家认为，证之于临床，此方治疗肠痈有脓则下脓，无脓则下热，无论脓成与否，只要热毒尚盛，正气未衰，即可选用本方，中医总以证候作为立法处方的依据，有是证则用是方。论中“时时发热，自汗出，复恶寒”，是热毒壅瘀肠道，正邪交争之象，并不同于表证发热恶寒，所以可以下之。中医辨证符合大黄牡丹汤证病机，辨病机而投方，这也是经方应用的重要思路之一，凡奇病怪病或无证可辨者，必详察病机，“有者求之，无者求之”，这种思路就可以拓宽经方的应用范围。大黄牡丹汤虽是为肠痈病而设，但临床用本方治疗附件炎盆腔炎以及输精管结扎术后感染者皆有佳效。医案二
韩某，男，52岁，患慢性阑尾炎2~3年，间断性右少腹疼痛，每遇劳累或受寒后疼痛发作，反复多年，经中西药治疗而不愈，一周前去外地运煤，因劳累过度，旧病发作，右上腹疼痛绵绵不已，全身恶寒怕冷，四肢厥逆，精神欠佳，几天来食纳甚少，查其右下腹麦氏点有压痛，舌淡苔水滑，脉弦紧，小便清长，大便稀溏。辨证要点：1、慢性阑尾炎（肠痈）2、恶寒怕冷，四肢厥逆，舌淡苔水滑，脉弦紧，小便清长，大便稀溏（阳虚寒湿）条文：肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿块，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。分析：辨为阳虚寒湿壅滞之肠痈。薏苡附子败酱散，具有解毒利湿排脓消肿之功，故在临床主要用于肠痈而痈脓已成，其症见腹痛且腹皮如肿，肌肤甲错，脉则反反数等。根据临床经验，凡见少腹疼痛而兼阳虚者皆可用本方，还可用治肝痈，鹅掌风等病。方剂：薏苡附子败酱散加减薏苡仁30g制附子10g败酱草10g红藤10g川楝子10g元胡10g服4剂，少腹疼痛明显减轻，且大便成形，手足转温，舌淡红，苔不水滑，脉弦，后继服上方10余剂，少腹痛诸症尽愈，一年后随访，再无见复发。薏苡附子败酱散与大黄牡丹汤相鉴别，两方证均为肠痈，但是大黄牡丹汤证，为热毒内聚，营血瘀结，血脉不通，痈脓未成，故腹部疼痛拒按，腹皮挛急绷紧，扪之烫手。而薏苡附子败酱散证为痈脓已成，故虽腹肿痛，但痛势较缓，且腹部按之濡软而无抵抗。同时此证腹部皮肤甲错，而大黄牡丹汤无此症状。医案三
乔某，女，32岁，产后两年，经常失眠，曾服天王补心丹，朱砂安神丸等药不效，近月余，病情日渐加重，常常整夜不眠，偶尔合目，噩梦连连，请余诊疗，症见心烦急躁，神志恍惚不安。口苦咽干，手心烦热，小便短赤，舌红苔薄黄而脉弱无力。医以酸枣仁汤与之，服6剂无效，又改用黄连阿胶汤服数剂后亦无效。辨证要点：1、常常整夜不眠，噩梦连连，心烦急躁，神志恍惚不安（睡眠神志）2、口苦咽干，手心烦热，小便短赤，舌红苔薄黄而脉弱无力（阴虚有热）条文：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，加热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。分析：百合地黄汤是治疗百合病的主方，百合病是以心肺阴虚为主的全身性病变，故曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。临床表现相当复杂，但归纳起来有两大类型：其一，神志方面的病变，诸如神志恍惚不安，语言举动失调等。其二，虚热症状，诸口渴心烦，小便短赤等。本方养阴清热除烦，用百合润肺清心，益气安神，生地以养血清热。阴复热退，百脉调和，病可自愈。方剂：百合地黄汤百合20g生地12g滑石10g（另包）上药连服6剂，心烦顿消，且增睡意，每晚能睡3~4小时，神情亦稍安定，又连服12剂，眠转常，诸证消失。《续名医类案》中提到：一人病昏昏默默，如热无热，如寒无寒，欲卧不能卧，欲行不能行，虚烦不耐，若有神灵，莫可名状，此病名百合。虽在脉，实在心肺两经，以心合血脉，肺朝百脉故也。盖心藏神，肺藏魄，神魄失守，故见此症。良由伤寒邪热，失于汗下和解，致热伏血脉而成。用百合一两，生地汁半盅，煎成两次服，必俟大便如漆乃瘥。此外，百合知母汤，用治百合病误汗，肺阴不足，燥热扰心之证。百合鸡子汤，用治百合病误吐，肺胃阴伤气逆之证。滑石代赭汤，用治百合病误下，津液受伤，胃气上逆之证。百合病虽未经汗吐下误治，而日久不愈者。治用百合地黄汤。若百合病发热者，治用百合滑石散。使用诸法治疗而不愈，且仍然口渴者，当用瓜蒌牡蛎散。医案四
和某，男，22岁，劳心过度，营气不足，血虚无以养心，心虚则神不守舍，经夜不寐，头晕耳鸣，精神恍惚，四肢无力，怔忡健忘，心中虚烦，形体消瘦，脉象弦而无力。
辨证要点：
1、劳心过度，营气不足，血虚无以养心，心虚则神不守舍（心血虚）
2、头晕耳鸣，脉象弦而无力（肝血虚）
条文：
虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
分析：
此症因劳心过度，且血虚无以养心，致心肾不交，终夜不寐，脉象弦而无力。为劳倦血虚之象，宜益肾而养心，和血而安神。酸枣仁汤为临床常用方剂之一，特别是因肝阴血虚而致不眠或嗜睡者，可收良效。
方中以酸枣仁养肝阴。茯苓，甘草健脾宁心安神。知母清热，川芎养血疏肝，共奏养阴清热，安神宁心之功。用于肝阴不足，心血亏虚之虚劳，失眠等证。
方剂：
加味酸枣仁汤
酸枣仁12g茯苓15g茯神15g川芎3g
当归6g五味子3g熟地9g知母9g
柏子仁6g远志6g甘草3g
服药后，当夜已能安睡，后乃依前方加减，续服两剂，睡眠颇安，各种症状亦减轻，继以原方加减调治遂愈。
《类聚方广义》中提到：东洞先生，治一病人昏昏不醒，如死亡状，已5、6日，用酸枣仁汤速效，可称为圆机活法之妙。据临床经验，本方用治嗜睡症，当用生枣仁。
《三因方》云：外热曰燥，内热曰烦。虚烦者外无热象，而有头目昏疼，口干咽燥，不渴不寐，皆虚烦也。良以津液去多，五内枯燥，或营血不足，阳盛阴微。
陆氏谓虚烦不得眠，亦神经衰弱之一种证候，人之睡眠，须血液流向下部，使脑中血少，方能入寐，即古人谓人卧则血归于肝也。病虚劳者，因营养不足而神经衰弱，于是神经常欲摄血以自养，欲眠时脑部仍见虚性充血，故虚烦不得眠也。
酸枣仁汤与栀子豉汤相鉴别，两方均为虚烦病证，栀子豉汤可见身热有厚苔，腹有充血及炎性机转，酸枣仁汤见贫血虚弱，有心悸，多神经衰弱症，故称虚劳。
医案五
邓某，女，32岁，症见头昏冒，喜欠伸，精神恍惚，时悲时喜，自哭自笑，默默不欲食，心烦失眠，怔忡惊悸，多梦纷纭，喜居暗室，颜面潮红，舌苔薄白，脉象弦滑。辨证要点：1、喜欠伸，精神恍惚，时悲时喜，自哭自笑，默默不欲食，心烦失眠，怔忡惊悸，多梦纷纭（妇人脏躁）条文：妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。分析：子脏血虚，受风化热，虚热相搏，扰乱神明，治法宜养心暖肝。甘麦大枣汤证为心脾两亏，血不荣心，故其腹证可见胸腹胀满，但不柔软，两侧腹直肌挛急，尤以右侧为甚。甘麦大枣汤用于临床，主要用于心悸，失眠，健忘等情志方面的病变。可治小儿夜啼，又用于痫证。方剂：甘麦大枣汤与百合地黄汤加减甘草15g淮小麦12g大枣10枚炒枣仁15g百合60g生牡蛎30g水煎服，日服2剂，20余剂痊愈。所谓脏躁者，多因情志不遂或久思伤脾所致，用甘麦大枣汤补益心脾，安神宁心，方中小麦养心安神益气，甘草，大枣甘润以补中。《补正》云：三药平和，养胃生津化血，津水上达子脏，则脏不燥而悲伤太息诸证自去矣。方中之小麦即今用之浮小麦。脏燥多由子宫，血虚受风化热，但男子亦有之，类今之歇斯底里病，其症状甚杂，发止无定。甘麦大枣汤与柴胡加龙骨牡蛎汤相鉴别，两方都用来治疗神志失常方面的病变，在腹证中同具腹部胀满症，但柴胡龙骨牡蛎汤为少阳枢机不利，故可见胸胁胀满，甚或在脐之左右有动气应手，而本方则无此腹证。附：甘麦大枣汤治癫痫医案男，16岁，初见似很强健，幼时曾患脑膜炎，8岁时，癫痫发作，逐年加剧，经各种治疗不愈，症见脉弦，腹肌紧张拘急，肝肿大有压痛。与柴胡清肝散无效，继予柴胡加龙骨牡蛎汤仍无效。再用柴胡清肝散，发作更加剧烈，昏迷持续3小时，连续发作3昼夜，由于急迫发作，据其行为与精神状态，与甘麦大枣汤。服此方后，如似梦中醒来，癫痫不再发作，继服2月，仅轻度发作2次，性格亦变得温顺。▼往期回顾
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