作者：应景艳，陈梦嘉，王井玲，徐爱仁，张明，麻万俊
后循环为前庭系统提供了丰富的血液循环，当椎-基底动脉发生病变时，脑部血流不畅，供血不足，常出现眩晕等症状，临床上常用前列地尔或天麻素注射液治疗后循环缺血性眩晕。天麻素具有扩张血管增加椎基底动脉供血，抑制由血小板活化因子诱导的血小板聚集和膜保护作用，提高抗缺血缺氧的能力，在临床上治疗头痛、眩晕、神经衰弱等疾病疗效显著。前列地尔的活性成分是前列腺素E1（PGE1），具有抗血小板聚集、抑制血栓形成、扩张血管、保护细胞及防止组织损伤等作用；另外还可舒张血管平滑肌，防止血管收缩或痉挛从而改善微循环等，在临床上常用于改善后循环缺血症状。笔者对列地尔联合天麻素治疗后循环缺血性眩晕疗效和安全性进行系统评价，以期为指导临床治疗和进一步研究提供证据。现报道如下。
资料与方法
纳入及排除标准纳入标准：（1）随机对照研究（RCT）。（2）研究对象符合：①神经病学中枢性眩晕诊断标准；②头颅CT/MRI显示正常或后循环脑梗死；③排除由眼、耳和颈部及其他疾患所致眩晕者，严重心、肺、肝肾功能不全者，严重感染、肿瘤及免疫性疾病者。（3）干预措施：根据病情要予常规治疗，治疗组在常规治疗基础上使用天麻素注射液+前列地尔注射液联合治疗，对照组常规治疗基础上加前列地尔注射液或天麻素注射液治疗。排除标准：重复发表文献，数据无法利用的资料，所有无对照试验、非随机对照试验、历史性对照试验、病例对照试验和自身前后对照试验。
结局指标①有效率；②欧洲眩晕评价量表（EEV）评分；③经颅多普勒（TCD）评估椎-基底动脉血流速度。
检索策略检索从建库到年12月28日Pubmed、EMbase、TheCochraneLibrary、EBSCO、CBM、中国知网、万方数据库、维普数据库及中国生物医学文献数据库中，以“前列地尔注射液”、“天麻素注射液”、“后循环缺血”、“眩晕”、“椎-基底动脉”等作为主题词、自由词的，运用逻辑运算制定检索式进行检索。
资料提取和质量评价由2位研究人员独立按照文献纳入和排除标准对检索到的文献进行筛选。按照Cochrane风险偏倚评估工具对纳入文献进行评价，其内容包括以下7个方面：（1）随机序列的产生（选择偏倚）；（2）盲法分配（选择偏倚）；（3）研究参与者和人员采用盲法（执行偏倚）；（4）结果评估的盲法（观察偏倚）；（5）结果数据的完整性（失访偏倚）；（6）选择报道（报告偏倚）；（7）其他。以上如出现分歧，可以讨论解决，或者由第3位研究者决定。
统计方法采用RevMan5.3和Stata11.0统计软件进行分析。计数资料采用OR及95%CI为效应值，计量资料采用WMD及其95%CI为效应值。先对纳入研究进行异质性检验，若P≥0.1且I2≤50%可认为多个同类研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析；若P＜0.1或I2＞50%时采用随机效应模型进行分析。采用X2检验进行异质性检验，剪补法进行敏感性分析，eggers检验是否存在发表偏倚。
结果
纳入研究的基本特征和质量评价共检索文献篇，符合标准的8篇，共11项研究，例患者，其中例患者给予天麻素注射液联合前列地尔注射液治疗，用量、疗程略有差异，具体研究特征见表1。纳入的11项研究全部为RCT，有2项研究采用随机数字表法分组，所有研究均未指出分配是否隐蔽；研究均未指出盲法情况；未发生试验病例退出情况，所有研究均有指出不良反应发生情况。
疗效分析总有效率前列地尔联合天麻素治疗后循环缺血性眩晕的有效率与对照组差异有统计学意义（OR=3.94，95%CI2.62-5.93，P＜0.05），见封二彩图2。
椎基底动脉血流速度前列地尔注射液联合天麻素注射液治疗后循环缺血性眩晕可以明显改变椎基底动脉血流速度，与对照组差异有统计学意义（WMD=5.17，95%CI4.42-5.92P＜0.05），但各研究结果间存在异质性（X2=27.84，P=0.01，I2=50%），采用随机效应模型进行亚组分析。实验组左椎动脉血流速度高于对照组（WMD=4.91，95%CI3.50-6.31，P＜0.05），右椎动脉血流速度高于对照组（WMD=5.07，95%CI3.98-6.16，P＜0.05），基底动脉血流速度亦高于对照组（WMD=5.55，95%CI3.96-7.15，P＜0.05）；但左椎动脉和基底动脉亚组内研究仍存在异质性（P＜0.1且I2＞50%）。
EEV评分以欧洲眩晕评价量表EEV评分为观察指标，共有3项研究涉及，研究结果间无异质性（X2=0.54，P=0.76，I2=0）。前列地尔注射液联合天麻素注射液治疗后循环缺血性眩晕EEV评分，与对照组差异有统计学意义（WMD=-2.20，95%CI-2.51~-1.89，P＜0.05），见封二彩图3。
安全性纳入的试验有11项研究报道了药品不良反应发生情况，实验组共例患者，出现不良反应20例；对照组共例患者，出现不良反应16例。各研究结果间无异质性（X2=8.77，P=0.19，I2=32%）。前列地尔注射液联合天麻素注射液治疗后循环缺血性眩晕与对照组发生药物不良反应差异无统计学意义（OR=1.22，95%CI0.63-2.34，P=0.56）。
讨论
后循环缺血性眩晕是椎基底动脉发生病变，造成其相应灌注区供血不足而出现眩晕、站立不稳、耳鸣及呕吐等症状为主的一种临床综合征。天麻素注射液主要通过改善红细胞变形、增加脑血流量，促使脑部缺血组织恢复供氧，降低脑缺血对神经细胞带来的病理损伤，保护神经细胞，进而改善患者眩晕状况。前列地尔是一类前列腺素，具有高效生物活性，在改善机体供血、供氧等方面具有较高的生理和药理作用，可有效扩血管、强心、改善微循环，在心脑血管疾病中应用广泛。因此近年来二者联合用于治疗后循环缺血性眩晕在临床上较为常见。
本文结果显示：与对照组相比，前列地尔注射液联合天麻素注射液治疗后循环缺血性眩晕总体是有效的，能显著提高椎基底动脉血流速度，降低患者EEV评分，药品使用安全。但是本次系统评价尚存在一定局限性：一方面，椎基底动脉血流速度研究间的统计学异质性虽然通过亚组分析尽力排除，但亚组内仍然存在统计学异质性；另一方面，本文只检索到中文文献，所有研究只涉及到中国人，在人口学特征上不具有代表性，因此，需要更多的高质量研究来进一步综合评价。
此外，此次系统性分析可能存在一定发表偏倚。发表偏倚可能来源于纳入的研究数量较少（＜20项），发表性偏倚的敏感性均较差，本文仅包含11项研究故未进行敏感性分析及发表偏倚分析；另外的发表偏倚可能来源各项研究本身，各项研究证据不足，有中度或高度偏倚的可能性。因此仍需大样本、多中心联合、高质量的临床试验加以验证。
来源：现代实用医学，年第29卷第12期
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