济南白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4324151.html施师曰：神经衰弱是现代临床上常用的病名，但在中医辨证上可分多种不同类型。在医籍文献中则归属于神志门者居多。其病因大都由于脑力长期过度消耗，神经过分紧张而致疲劳，且又未能使之自行恢复，日久则体内脏腑气血调节失常，发生多种症状，如头痛，目眩，记忆力减退，精神不易集中，情绪不宁，忐忑不安，心悸，幻想，疑虑，失眠，或如癫痫，或现狂妄，善怒易悲，常致惊恐，也有出现遗精、早泄、阳痿、性欲减退等症。此病属于慢性病，故以虚证较多，实证较少。神经衰弱者有证现面红耳赤，一时狂言高叫，甚至登高升屋，打人骂人，情绪急躁，动辄激怒，似是阳狂，但是综合四诊，细心体察，脉现沉弱无力，或豁大虚软，则知仍属本虚之证为多。但虚证则有阴虚、阳虚之分，亦有挟痰、挟郁之异，正虚邪实之别，不可一律纯补。至于脑炎、脑震荡、一氧化碳气中毒之后遗症呈现神经衰弱者，亦应详辨证候而予施治。总之神经衰弱症状繁多，真假俱有，或明显，或隐晦，俱须推敲分辨，兹将其主要症状分述如下：1.心悸心悸即怔忡，悸者虽于静处，亦自觉心中惕然而动，不能自安，与闻声而惊，或遇事而惊者不同。《证治准绳》内载：“怔忡者本无所惊，自心动而不宁。惊者因外有所触而卒动。”惊与悸二者一系由外而至，一系自内而生。但习俗每以惊悸并称，故应分别言之。凡属心阳不振，肾水凌心者，宜补其阳；而肾阴不足，相火妄动上逆者，则宜养其阴；若因有所思念不遂，虚耗心血者，则宜补养心血。2.失眠、幻想失眠之症，另有专述，兹不重赘。幻想与失眠关系甚切。凡患失眠者易生妄念，妄念迭起构成幻想。穷思积虑，无所不至，脑益疲劳，幻想更无休止。治法除使之安眠熟睡，俾脑力得以恢复外，亦应开导说服，解除妄易，或使多参加体力劳动，以减少脑力思维，幻想可自消失。3.记忆力减退、健忘此类症状，病在心肾，心不交于肾，浊火乱其神明，肾不上交于心，精气伏而不灵，古人谓之水火不能既济。火居于上则生痰，水居于下则生躁，躁扰不宁则致健忘。治之以安神，宁心补肾，如兼痰饮瘀血者，亦应随症而兼治之，方可奏效。4.烦躁，情绪不安，精神不能集中烦者扰扰心乱，兀兀欲吐，怔忡不安。躁者热不因时，冷汗自出，少时则止。烦躁皆情绪不安，精神不能集中。《证治准绳》内载：“大抵烦躁者，皆心火为病，心者君火也，火旺则金烁水亏，唯火独存。故肺肾合而为烦躁。”烦躁亦分虚实，仲景对于虚烦治之以栀豉汤，王肯堂谓为神药。张石顽：“上焦不清，令人烦躁……甚则凉隔散下之。”此即为实。5.狂妄、易怒肝在志为怒，胆为刚决果断之官，二者偏恶则为害。此类患者秉性多刚，遇事拂逆，积累日久，肝胆之火妄动，不能自身控制。治疗则宜清其肝胆之火，安神健脑，若因大病之后，阴虚生热而现烦躁易怒者，当以生津养阴为主，血气复元，其症自愈。6.情志郁郁、善悲欲哭《金匮要略·妇人杂病脉证并治》内载：“妇人脏躁，喜悲伤，欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”此虽指女子而言，但男子亦有此症，五脏皆可生躁，非独妇女也。张石顽曰：“凡肺燥悲愁欲哭，宜润肺气降心火为主，以生脉散、二冬膏并加姜、枣治之，未尝不随手而效。”甘以缓之，情志得舒。7.精神失常，症似癫狂抑郁不遂，积久不解，始则精神恍惚，言语时或颠三倒四，或自言自语，喃喃不休，继而歌哭无定，如醉如迷，甚则一时狂言乱语，秽洁不知。神经衰弱之甚者或如癫狂，应与阳狂之精神病者有别，治之以开郁为主，宁脑神，平肝胆，斯症可除。8.易惊恐《内经》云：“少阳所至为惊躁。”又云：“少阳之胜……善惊。”盖少阳之火上炎，肝气鼓荡，稍遇外因，卒然而发。王肯堂论惊恐云：“惊恐并称者，惊因触于外事，内动其心，心动则神摇；恐因惑于外事，内歉其志。志欠则精却，是故《内经》谓惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则无气还，无气还则下焦胀，故气不行矣。”故治惊恐，必须安其神，定其志，心、肝、肾三脏均应顾及，扶虚调养，心血和平，则惊恐即治矣。9.头痛头为诸阳之会，脑之所居，患神经衰弱者，脑力亏损，清阳不及，其痛则时发时止，隐隐作痛，或如头戴重盔，沉烦压痛。《素问·奇病论》曾载：“人有病头痛以数岁不已，此安得之，名为何病？岐伯曰：当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛。”治以吴茱萸汤用之多效。又罗谦甫治柏参谋头痛医案内有：“清阳亏损不能上荣，亦不能外固，所以病增甚，宜升阳补气，头痛自愈。”故治神经衰弱之头痛，宜健脑补阳虚，但要检查血压，以免升阳不当血压增高，对于高血压病而神经衰弱者，颇不利也。10.目眩头晕《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·大惑》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……因逢其身之虚，其人深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”故治此症，着重肝肾，兼及气血。以上是神经衰弱十种常见症状的证治，遗精、早泄、阳痿等男子性机能障碍，中医学认为都与肾有关，故归于泌尿生殖系统讨论。关于失眠，其是神经衰弱最常见之症状，病人也最为苦恼，且临床中导致失眠之病因，极为复杂，故作详述于下：临床所见之失眠，多属于神经衰弱。精神衰弱引起神经系统机能障碍的各种疾病，如血压病、糖尿病、肝炎病、心脏病等，都可以有长期的睡眠失常，必须在治疗本病之外兼治睡眠，方可奏效。余多年临床所见之失眠有四种情况：①入睡不能；②睡眠时间短，醒即不能再睡；③时睡时醒极易醒觉；④似睡非睡，乱梦纷纭。以病因论，可分十余种不同因素皆能导致失眠，如下：①心肾不交者；②血不上荣者；③脑肾不足者；④心阳亢盛者；⑤阴虚不眠者；⑥阳虚不眠者；⑦胃热不眠者；⑧胃实不眠者；⑨胃虚不眠者；⑩胆热不眠者；?胆寒不眠者；?胆虚不眠者；?肝经受病，为五志七情所扰不眠者。虽病因不同，如以中医辨证分析亦不外乎阴阳、寒热、气血、虚实。且与脏腑关系颇为密切，尤以脑之关系更应重视，如《灵枢·海论》说：“脑为髓之海。”又说：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”现代医学认为失眠多属大脑皮层功能障碍的结果，患失眠之症多为脑力劳动者，此其明证。上述十三种病因皆可导致失眠，兹再分别叙述之。（1）心肾不交失眠者，多属心火独炎于上而不下降，肾水亏乏于下而不能上升。心肾不协调，阴阳相睽隔，故不能成寐。（2）血不上荣之失眠，心主血脉，心血不足，脑失营养，亦不能睡眠。（3）脑肾不足失眠者，因脑为髓海，而肾生骨髓，脑与肾密切相关，“劳伤肾”，用脑过度，则伤肾气，肾亏则脑不足，遂不得安睡。（4）心阳亢盛失眠，心主神明，心火偏亢，阴阳不调，气不得宁故不寐。（5）阴虚不眠者，阴主津主血，津少血亏无以养心，心虚则神不守舍，难于入寐，或忽寐忽醒也。（6）阳虚不眠者，《内经》云：“阴平阳秘，精神乃治。”阳入于阴始能安眠。今阳虚，阳不入阴故不眠，张景岳说：“阳有所归，神安而寐……阳为阴抑，则神索不安，是以不寐。”《证治要法》说“病后虚弱及年高人阳衰不寐”，阳虚、阴虚、阴阳不协，即引起失眠，合乎现代医学认为大脑皮层兴奋，抑制失去平衡而产生失眠之理。（7）《素问·逆调论》说：“阳明者，胃脉也。胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。”又《内经》云：“胃不和则卧不安。”所以胃热、胃实、胃虚皆令人不得安睡。胃热多由于食积不消，积食生热，扰乱心神以致不眠。胃主卫，胃实则卫气盛，胃气独盛于阳，不入于阴故不眠。若胃虚亦不眠，以其虚，则胸中似饥，若无所主，得食则能卧，是其明证。（8）胆受邪，精神不宁。肝胆相连，又为表里，胆热、胆虚、胆寒皆影响于肝。胆热则肝阳亢盛，上扰清窍故不寐；胆寒则致肝虚，血不归于肝则难成眠；胆虚则易惊，精神无所主，入睡不易。（9）肝经受病，为五志七情所扰不眠者，以肝性条达宜舒展，若精神过度紧张，情志抑郁皆能引起肝郁不舒，以致调节失常，不能安卧，遂成失眠。余治失眠症中，此一类型最为多见，原因复杂，隐晦变幻，不易究诘。此外尚有思虑伤脾眠者，气血双亏不眠者，皆可包括于上述各类型中，不多赘述。至于治法，调阴阳、理气血、治脏腑、和营卫，方法众多，要在辨证施治，不用安眠类的药物，且可取得长期稳定的疗效，治病求本，体现了中医药学的特点。兹将治疗方法概述如下：凡心肾不交者，宜用酸枣仁汤，或枕中丹及《理虚元鉴》之养心固本汤，以交其心肾。血不上荣者，宜用八珍汤加朱砂安神丸、磁朱丸以安其心神。若系虚寒，则宜用《证治准绳》之远志饮子或十四友丸以补之。脑肾不足者，若为肾水亏，则用六味、杞菊、麦味地黄汤或丸以滋肾水。参以枣仁、龙骨、牡蛎等以收敛之。若是梦遗及虚怯者，则十全大补汤或丸、三才封髓丹及还少丹之属，皆可用之。心阳亢盛者，心烦不眠，宜以黄连阿胶鸡子黄汤为主，加龙骨、牡蛎以敛其阴。阴虚不眠者，以生津养血为先，用二冬、二地、二至、元参、阿胶、花粉、石斛等味，以滋其源，参以安神之品，则津回神安，绮石老人：“专补肾水，不如补肺滋其源。”此治本之旨也。阳虚不眠者，以益气为先。气属阳，益气即所以补阳。宜用参、芪、术、怀山药、石莲肉以固其气，亦即绮石老人所云“阳虚之所当悉，统于脾也”之意。胃热不眠者、胃实不眠者，多系痰火为患，宜用半夏、茯苓、川连、枳实、石菖蒲以导痰化滞。王肯堂之治失眠以理痰气为第一义，盖即指此。胃虚不眠者，宜以秫米半夏汤合异功散或归脾汤。胆热不眠者，宜用温胆汤去姜，仿陈修园之意以清胆中之火，甚则加胆草以折其势，火退则已。胆寒不眠者、胆虚不眠者，用《千金》温胆汤（按：此方载在《千金方》内，以生姜分量最重）。《兰台轨范》说：“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服。”又云：“方中一味生姜，已足散胆中之寒。”是以说明制温胆汤之意义。生姜散寒，兼振脾阳，胆寒散，脾阳振，自能入睡。但近人用此方，每多去姜，此系采取《时方歌括》所载之方。陈氏并云：“二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹以清膈上之虚热，枳实以除三焦之痰壅，热除痰清，而胆自宁。和即温也，温之者，实源之也。”亦有加茯苓者，此系采用《证治准绳》治惊门内之方。我个人体会，治病用药，贵在辨证精确，灵活运用。如系胆经虚冷，自以遵守《千金方》之法为是。如系胃有伏热，胆虽虚而非寒甚者，则不妨采取陈氏之意，是在医家临症时审度之。肝为五志七情所扰不眠者，宜采用炙甘草汤、诸复脉汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，或逍遥散、十味温胆汤之类。其有因肝虚所致，可用《本事方》真珠母丸。此外更有多梦卧不安者，以桂枝甘草龙骨牡蛎汤与栀豉汤合用，多有效，或栀豉汤、朱砂安神丸加琥珀末（按：栀豉汤本系治虚烦之法，但多梦不安者，加此二味，亦颇有效）。又有教师、演员职业者讲演过多，伤津伤气而致失眠，以柏子养心丸、天王补心丹治之。又有胆胃俱病失眠者，治胃无效，治胆亦无效，胆胃合治方能奏效。更有一种久患失眠而阳痿者，则须用鹿茸、仙灵脾、故纸、巴戟天等药以助阳，睡眠即安。此即张景岳所谓“阳为阴抑，宜养阴中之阳”之意。中医治病，重在辨证明确，能触类旁通，法多方活，则易收效。且失眠症多属于慢性虚弱者，如能兼习气功和适当体力活动，动静结合，使脑和各脏腑均得休养，辅助药力，更为有益。神经衰弱症状繁多复杂，病情易受患者情绪影响，治疗过程中常现反复，医者必须针对患者不同情况，细心辨证，耐心治疗，善于开导，方能收效。癔病者，即所谓脏躁病，妇女患此病者殊非鲜见，并有特殊病理，与脑及子宫关系密切。任脉主胞宫，督脉起于下极之俞，至风府入于脑内，任、督两脉上下周循。故治癔病，一面治脑，一面治子宫，并需以藁本、川芎、白芷、丁香诸药沟通之。甘麦大枣汤为治此病之主方，然尚须合以百合知母地黄汤、黄连阿胶鸡子黄汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，疗效始显。癔病有奔豚逆上之象者，似有物堵于喉间，咳之不出，咽之不下，有谓之梅核气，昔日西医有谓之曰歇斯替里球者。结合辨证，选用苓桂术甘汤、吴茱萸汤、小柴胡加龙骨牡蛎等方均有疗效。若为气结不舒，七气汤易效。（一）神经官能症病案1田某，男，37岁，病历号.4.。两月前，因受重大刺激，竟致神智迷蒙，健忘殊甚，目呆语迟，口唇颤抖，四肢动作失灵，医院检查，诊断为神经官能症。苔白舌颤，脉弦有力。辨证：精神受重大刺激，致使肝气郁结，络脉阻滞，故有上述各种症状。治法：通瘀活络，疏肝镇静。处方：石决明18g，红新绛6g（旋覆花6g同布包），草决明10g，紫贝齿10g（紫石英10g同布包，先煎），节菖蒲6g，鹿角胶6g（另烊兑服），生蒲黄10g（布包），炒远志10g，白蒺藜10g，酒地龙10g，双钩藤12g，酒杭菊10g，炙甘草3g，桑寄生15g，嫩桑枝15g，制全蝎10g。二诊：服药5剂，诸证均有所减轻，效果尚不显著，再宗前法，去石英、贝齿、草石二决明、酒杭菊，加豨莶草、生龙骨、生牡蛎各10g，白薇6g。三诊：服前方10剂，口唇已不颤抖，语言恢复自然，自云尚有头晕，神志偶现迷蒙，情绪急躁，此为肝旺热郁，仍本前法，兼清肝胆之热。处方：龙胆草5g，白僵蚕5g，酒川芎5g，忍冬花10g，黄菊花10g，生龙骨10g，忍冬藤10g，生蒲黄10g（布包），生牡蛎10g，双钩藤12g，制全蝎10g，酒地龙10g，节菖蒲10g，明天麻5g，炒远志10g，炙甘草3g。四诊：服药5剂，效果甚好，神志已然清楚。感觉头痛时晕，仍现烦躁。处方：珍珠母30g（先煎），夏枯草10g，陈胆星6g（旋覆花6g同布包），生铁落18g，黄菊花10g，生蒲黄10g（布包），节菖蒲10g，制全蝎10g，酒地龙10g，双钩藤6g，酒川芎5g，明天麻5g，炒山栀10g。［祝按］患者初诊时，精神失常，病情均由同伴代叙。施氏采用活瘀通络之法，以旋覆花汤为主方，并仿许学士惊气丸意，用全蝎、僵蚕诸药，解除神经痉挛。三诊时，病人已能自述症状。医治将月，诸病消除。矿、植、动物药并用，亦为治神经衰弱之一法。［今按］本案系情志失遂，肝郁气滞，气血郁结，肝风内动，风痰蒙窍，故而神智迷蒙，目呆神迟，口唇颤抖，肢体动作失灵也。施师治以疏肝清肝，平肝通络，息风醒神。先后以旋覆花汤、许学士惊气丸、天麻钩藤饮等方化裁主之，即以川芎、蒺藜疏肝，菊花、草决明、胆草、银花及藤、夏枯草清肝，石决明、生牡蛎、生龙骨、紫贝齿、珍珠母、生铁落、天麻、钩藤平肝镇心，地龙、全蝎、僵蚕、豨莶草、桑寄生、川芎、新绛通络息风，菖蒲、远志、胆星、僵蚕、炙草祛痰宁心。是以本案从肝论治而宁神也。病案2成某，女，42岁，病历号.4.11。病已八年，头晕失眠，四肢麻痹，周身不宁。由于工作繁重，未能适当休息，亦未正规治疗，一直坚持工作，经常夜深始能休息，体力渐衰，烦躁易怒，精神不宁，健忘失眠，多疑多虑。近两个月来，上述症状加重，不得不停止工作，专心疗养。舌胖苔白，脉数，且现脉律不整，据检心脏无病变，故难作确诊，暂先舍脉从证治之。辨证：《内经》云“脑为髓之海”“肾主骨髓”，脑与肾关系密切，况“劳伤肾”，用脑过度则肾气亦伤，肾伤则心火易炽，又届更年之期，愈难潜敛，烦躁不安，精神不宁，健忘失眠，多疑多虑，诸症由是而起。治法：拟百合知母汤合甘麦大枣汤养其肾阴敛其心火，安其精神，阴阳和谐，心静神安，入睡匪难。处方：野百合12g，紫贝齿12g（青龙齿12g同布包），磁朱丸6g（北秫米12g同布包），肥知母6g（米炒），炙甘草10g，浮小麦30g，大红枣7枚，酒生地10g，朱茯神10g，朱寸冬10g，酸枣仁12g，紫河车6g。二诊：前方服2剂，烦躁较好，余症如旧。病已数年，只服二剂，自难显效。前方加黄连阿胶鸡子黄汤，再服3剂。三诊：服药后渐能入睡，但易惊醒，烦躁易怒已能控制，精神不宁，多疑多虑，则仍如旧。前方不变，再服3剂。四诊：前方又服3剂，诸症均有所减，心神较前安定，已能安睡三小时左右，惟醒后不能再睡。五诊：服药7剂后，精神已较安定，烦躁也已减少，仍睡不实而易醒，四肢有时发麻木。前方加桑枝15g，桑寄生15g，豨莶草12g。六诊：服药2剂，又因急怒，精神似已失常，疑虑甚大，语言重复，唠叨不绝。自觉头胀，两腿乏力，睡眠仍不实，拟甘麦大枣汤，旋覆代赭汤合生铁落饮治之。处方：生铁落30g（紫石英24g同布包），磁朱丸6g（北秫米12g同布包），代赭石15g（旋覆花6g同布包），朱寸冬10g，朱茯神10g，野百合12g，酸枣仁12g，夏枯草10g，紫河车10g，浮小麦30g，炙甘草6g，功劳叶12g，大红枣7枚。七诊：前方连服5剂，精神又趋安定，但心烦殊甚，口苦口干，为胆热之象，仿陈修园意，《千金》温胆汤去生姜合秫米半夏汤治之。处方：淡竹茹10g，霞天曲6g，淡竹叶10g，半夏曲6g，北秫米12g（磁朱丸6g同布包），化橘红4.5g，炒枳实4.5g，鲜生地10g，东白薇6g，鲜石斛6g，金石斛6g，白蒺藜12g，炙甘草3g。八诊：服前方6剂，烦躁渐好，但有时仍难控制，初服前方时睡眠甚好，以后又不见佳。前方加生龙齿12g，生牡蛎12g。九诊：服药3剂，忽受感冒，咳嗽痰多。暂用解表清宣肺方治之。处方：从略。十诊：服药2剂，感冒仍未痊愈，仍治感冒咳嗽。处方：从略。十一诊：自感冒后，原病又发，烦躁不宁，睡眠不安，食欲也大减退，胸闷而胀，大便不畅，四肢麻木。处方：金石斛10g，朱茯神10g，鲜石斛10g，朱寸冬10g，北秫米12g（半夏曲10g同布包），嫩桑枝12g，桑寄生12g，豨莶草12g，野於术4.5g，北沙参10g，广皮炭6g，绿萼梅10g，炒远志10g，酸枣仁15g，厚朴花6g，莱菔子6g，玫瑰花6g，莱菔英6g。十二诊：服药3剂，胸间闷胀较好，有时恶心，食欲不振，烦躁口苦，睡眠易醒，大便已通畅。处方：前方去莱菔子、莱菔英、绿萼梅，加鲜菖蒲、鲜佩兰、鲜藿香、竹茹各10g。十三诊：服药3剂，食欲好转，消化力弱，仍烦躁，睡不实。处方：枳实炭4.5g，淡竹茹10g，广皮炭6g，白蒺藜10g，北沙参10g，野於术4.5g，朱茯神10g，朱寸冬10g，半夏曲10g（北秫米12g同布包），磁朱丸6g（珍珠母24g同布包），炒远志10g，川郁金10g，炙甘草10g。十四诊：服前方5剂，诸症均减，睡眠较实，纳食亦佳，患者拟回原籍休养，要求改服丸方。处方：每日早服神经衰弱丸20粒，下午服牛黄清心丸1丸。服一个月。十五诊：返乡服丸药情况很好，烦躁减，睡亦安，来京途中，劳累受热咽痛，饮食无味，大便干。暂用清热和胃法治之。处方：从略。十六诊、十七诊：均为暂用方，故从略。十八诊：咽痛已愈，食欲欠佳，自汗殊甚，又现烦躁，睡眠不安。拟玉屏风散加味治之。处方：炙黄芪24g，野於术6g，炒防风4.5g，炒远志10g，宣木瓜10g，浮小麦30g，当归身3g，夜合花10g，酸枣仁12g，酒黄芩6g，朱茯神10g，乌梅炭4.5g，酒黄连3g，朱寸冬10g。十九诊：服前方6剂，汗已少，睡眠也较前安定，但连日腹泻，小便少，体倦无力，食欲不佳，阳虚自汗，脾虚便溏，拟补中健脾法。处方：台党参10g，野於术6g，紫油朴3g，云茯苓10g，车前草10g，生牡蛎12g，云茯神10g，旱莲草10g，生龙骨12g，炒建曲6g，焦内金10g，诃子皮10g（煨），炒远志10g，酸枣仁12g，浮小麦30g，甘草梢3g。二十诊：服前方4剂，腹泻，自汗均颇见好，睡眠亦甚安稳，食欲增加，精神逐健，时届炎暑，停药两月。近日来燥热之感又复出现，咽痛，口干，睡后干渴致醒，小溲短少。脉象濡数，左寸独盛。心火甚炽之象，拟加祛暑清热之品治之。处方：鲜生地10g，忍冬花10g，鲜佩兰10g，鲜石斛10g，忍冬藤10g，鲜菖蒲6g，酒元参10g，山栀花6g，浮小麦30g，益元散12g（车前子10g同布包），生牡蛎12g（生龙骨12g同布包），磁朱丸10g（北秫米12g同布包），酒黄芩6g，酒黄连6g，炒远志10g，酸枣仁12g。二十一诊：前方服药4剂，咽痛口干均已见好，停药月余，睡眠基本好转，但不巩固，看书稍多或精神紧张时，睡眠即不安稳，睡不好即头晕全身无力，要求开常服方，巩固疗效，恢复体力。处方：台党参12g，野於术6g，紫河车6g，炒远志10g，首乌藤15g，白蒺藜10g，陈广皮6g，清半夏10g，炙甘草3g，紫石英15g，朱寸冬10g，鹿角胶6g（另烊化兑服），紫贝齿15g，朱茯神10g。［祝按］本案前后共诊二十一次，历经半载，终于治愈。服药过程，屡有反复，新病旧疾，变幻繁多，时发脏躁，倏现阴虚，乍见胆热，旋又阳虚，忽而心火亢盛，忽而脾胃不和，随证变法，应对灵活。主方共用十二个之多，如百合知母汤、甘麦大枣汤、秫米半夏汤、生铁落饮、旋覆代赭汤、温胆汤、黄连阿胶鸡子黄汤、茯神散、玉屏风散、三黄汤，最后以六君子汤合麦门冬汤收功。辨证六种，主方十余，几乎集治失眠诸法之大成，可谓典型医案。处此综错复杂之症，而施师辨证灵活，布局井然，八年夙疾，始获痊愈。［施陆按］本案仔细分析，可分几个阶段。第一阶段从一诊至六诊，以失眠头晕，烦躁易怒，疑虑，精神不宁为主，治重心肾，用百合知母地黄汤、甘麦大枣汤、黄连阿胶鸡子黄汤、酸枣仁汤等为主，清心火，养肾阴而安脑神。第二阶段从七诊至十三诊，见心烦、口干之胆热表现，故用《千金》温胆汤去生姜，合半夏秫米汤、二加龙牡汤等，间参入生地、麦冬、石斛清热养阴，是景岳服蛮煎法，在七、八、十一、十二诊方中多有反映。服蛮煎原方用生地、麦冬、石斛、丹皮、芍药、茯神、陈皮、菖蒲、知母、木通，治癫狂阴虚火旺者。景岳云“此方性味极轻、极清，善入心肝二脏，行滞气，开郁结，通神明，养正除邪，大有奇妙”（《景岳全书·新方八阵》）。第三阶段从十四诊至二十一诊，症情相对平稳，因自汗、纳差、体倦、便溏，用四君子、六君子汤以健脾益气为主，间参入麦门冬、生地、石斛清热养阴，黄连、黄芩、山栀泄热泻火，龙骨、牡蛎、石英、贝齿、磁朱丸重镇安神。病案3金某，男，28岁，病历号.9.2。三个月前，发现腹之左部跳动，逐渐上行至剑突，心脏及周身均感跳动，手足发颤，气短，神倦，胸闷，头晕，饮食，二便尚可。经医院检查，心脏、胃肠均正常，未能确诊。舌苔正常，脉沉紧。辨证：肝郁不舒，阴阳失调，致以周身跳动，病无定所。心阴失养，气短神疲，躁扰不安之症现。治法：调阴阳，安心神，平肝和胃。处方：川桂枝5g，杭白芍12g，北柴胡5g，生牡蛎12g（生龙骨12g同布包），炙甘草10g，酒当归6g，代赭石12g（旋覆花6g同布包），炒远志6g，浮小麦30g，沙蒺藜10g，大红枣5枚，白蒺藜10g，紫贝齿12g（紫石英12g同布包）。二诊：前方服10剂，中间曾停药数日，服药时头晕、气短、全身跳动、心下悸均好转，停药数日，诸症又现。处方：川桂枝5g，紫贝齿12g（紫石英12g同布包），北柴胡5g，生牡蛎15g（铁落15g同布包），春砂仁3g，生地6g，熟地6g，酒当归10g，北细辛3g，酒川芎5g，炒远志10g，野百合12g，节菖蒲6g，炙甘草3g，鹿角胶10g（另烊化兑服）。［祝按］本案在脏腑器质上无任何病变，而患者自觉心下悸，全身跳动，躁扰不宁，即现代医学所谓神经官能症。施师用桂枝、柴胡龙骨牡蛎汤和其阴阳，甘麦大枣汤安缓躁烦。二诊则合用百合地黄汤、四物汤，并化裁桂枝、柴胡龙骨牡蛎汤，连服二十剂，诸症痊愈，而恢复工作。病案4谢某，女，26岁，未婚。患脏躁病，行动异常，哭笑无定，耳聋，目痴，感觉错误，语无伦次，手指颤动，大便干燥，极易出汗，睡眠不安。辨证：情志失遂，神魂受扰，阴血不足以养敛神魂，故神明错乱，而语无伦次，睡眠不安；阴血不足则阳动生热，故手颤动、汗出、便干也。治法：重镇安神，养阴清热。处方：磁朱丸12g（秫米10g同布包），生铁落30g（布包煎），炙甘草6g，浮小麦30g，紫贝齿24g、紫石英15g（同布包），酒军炭5g，全瓜蒌18g（元明粉3g同捣），枳实炭5g，青竹茹6g，广皮炭10g，清半夏10g，明玳瑁10g，朱茯神10g，大红枣10枚。二诊：前方连服6剂，诸症均现安静，思想错误时亦知改悔，大便日日通畅，现象甚佳，惟有时长叹悲泣而已，仍拟前法多服为妙。处方：炙甘草6g，浮小麦30g，紫石英15g、紫贝齿24g（同布包），磁朱丸12g（秫米10g同包），龙胆草3g，野百合12g，首乌藤15g，白蒺藜15g，节菖蒲5g，明玳瑁10g，清半夏10g，条黄芩6g，焦远志10g，朱茯神10g，大红枣10枚。［祝按］本案脏躁施师先用秫米半夏汤及温胆汤安眠，承气汤通大便，甘麦大枣汤安定神经，又加生铁落饮及石英、贝齿、磁朱丸镇脑安神，玳瑁清头部，茯神定心志。后仍以甘麦大枣汤及秫米半夏汤为主方，再加石英、贝齿、磁朱丸、玳瑁、菖蒲、首乌藤、蒺藜、百合、茯神、远志安脑神，定心志，胆草、条芩清热。病案5张某，女，60岁。病历号.1.。一个半月前，曾经煤气中毒，急救治疗后，生命无虞，但已精神失常，吃饭穿衣均由家人服侍。不说话，不睡觉，人似痴呆，经常以手抱头。二便不能控制。医院诊断为一氧化碳中毒后遗神经官能症。六脉均弦，沉取则有涩象。辨证：煤气中毒之后，心脑受损，控制无权，气血均现阻滞，神情呆痴也。治法：通络脉，调气机。处方：节菖蒲10g，茺蔚子10g（酒炒），白蒺藜12g，嫩桑枝18g，炒远志10g，苏地龙10g，桑寄生18g，怀牛膝10g，夏枯草10g，东白薇6g，双钩藤12g，首乌藤25g，酒川芎5g。二诊：药服10剂，神识渐好转。虽仍不语不睡，但已非痴呆之状，不再以手抱头，动作尚迟钝，大便较干。处方：朱茯神10g，嫩桑枝18g，朱寸冬10g，桑寄生18g，磁朱丸6g（北秫米12g同布包），茺蔚子10g，制全蝎3g，双钩藤12g，节菖蒲10g，东白薇6g，龙胆草5g（酒炒），酒川芎5g，炒远志10g，苏地龙10g，白蒺藜12g，酒当归10g，蒲黄粉10g（布包）。三诊：前方服16剂，甚见功效，已能说话，声音甚低，神识较前更为清楚，睡眠较前好转，能自己大小便，自云心闷头晕，上肢能动，但不灵活，下肢弯腿困难。处方：茺蔚子10g，生蒲黄10g（布包），节菖蒲10g，酒川芎5g，川独活5g，制蝎尾3g，双钩藤12g，嫩桑枝18g，朱茯神10g，白蒺藜12g，桑寄生18g，朱寸冬10g，酒当归10g，苏地龙6g，炒远志10g，祁蛇肉3g，甘草节6g，血琥珀粉3g（分二次冲）。四诊：服前方12剂，见效甚速，讲话已如常，自云心闷而乱，头有时昏，烦躁时即睡眠不好，四肢动作仍不灵活。处方：草决明10g，陈橘红5g，嫩桑枝18g，石决明18g，陈橘络5g，冬桑叶6g，茺蔚子5g（酒炒），蒲黄粉10g（布包），节菖蒲10g，朱茯神10g，炒远志10g，制全蝎3g，白蒺藜12g，朱寸冬10g，川黄连3g，酒川芎5g。［祝按］患者形似痴呆，不语不睡，动作迟钝，脉弦涩不调，均属肝虚心气不足，经络脉道不通之象，主治心肝二经，并及气、血、痰三方面。每次来诊，均见好转。第四诊方又服半月后，经随访食、睡、二便、精神均如常人，但动作仍现迟缓而已。此类疾病临床上并非常见。施师经验丰富，辨证有方，一派通活之药，不峻不猛，恰如其分。前后共服五十余剂，逐渐痊愈。蒲黄为治血止痛之药，熟用止血，生用活血，可作用于舌根，治不语症，屡试屡效，亦为经验之方也。［今按］本案系一煤气中毒（即一氧化碳中毒）后遗症，以神经官能症为主要临床表现。因脑缺氧后，脑神经受损害而出现的智力迟钝、记忆力减退、肢体麻痹等现象。中医辨证认为，系心肝系统疾病，属“不寐”“健忘”“眩晕”范畴。施师对本案论治即如此，择芎归散合《证治准绳》远志汤化裁主之。即以川芎、当归、茺蔚子、地龙等活血通络，俾心脉运血于脑；远志、茯神、菖蒲、麦冬、琥珀、磁朱散等以养心增智，安神定志；蒺藜、钩藤、寄生、牛膝、蛇肉、蝎尾、桑枝等以平肝息风，使肢体活动正常。（二）失眠（神经衰弱）病案1刘某，女，32岁，病历号.6.29。～年间流产两次，出血甚多，此后即感心跳，气短，头晕，烦躁，睡眠不宁，食不知味，大便溏，手足心热，时自汗，脑力劳动较强，近感记忆减退，健忘，乏力，现已停止工作休养。面色苍白，贫血，舌质淡，脉沉微。辨证：心主血，肝藏血，脾统血。失血过多，伤及三脏。心血不足，心跳气短；血不养肝，烦躁头晕，睡眠不安；血不归脾，手足心热，食不知味。气血双亏，体力衰弱。治法：调气养血，健脾强心，疏肝为法。处方：赤芍6g，白芍6g，醋柴胡5g，生牡蛎、生龙骨各12g（同布包先煎），紫贝齿、紫石英各10g（同布包先煎），桑寄生15g，云茯苓10g，苍术炭6g，桑枝15g，云茯神10g，白术炭6g，鹿角胶6g（另烊兑服），紫厚朴5g，炒远志10g，代代花5g，玫瑰花5g，炙甘草3g。二诊：服药6剂，精神好转，大便次数减少，食欲渐增，但心跳气短，睡不安稳如旧，且现周身串痛。仍本前法增加药力。前方加米炒党参10g，焦薏仁25g，血余炭10g，去代代花、玫瑰花、紫石英、紫贝齿。三诊：服前方8剂，睡眠较好，心跳、气短均见减轻，大便次数减少，已不甚溏，自汗止。患者拟回乡疗养，汤药不便，改为丸方常服，独取脾肾以补先后天之不足，兼理经血。处方：别植参30g，生地30g，熟地30g（酒炒），醋柴胡15g，炒远志30g，野於术30g，酒当归30g，生龙骨30g，川厚朴15g，朱茯苓30g，紫河车30g，生牡蛎30g，陈广皮15g，川附片30g，鹿角胶30g，五味子15g，酒川芎15g，淡干姜15g，陈阿胶30g，益智仁15g，怀山药60g，酒杭芍30g，炙甘草30g，砂仁壳15g，焙内金30g。共研细末，溶化二胶，再加炼蜜g合为丸，如小梧桐子大，每日早晚各服10g。白开水送。四诊：服丸药七十日，效果甚好，食睡都已正常，精神充沛，健忘也好转，阅读不能持久，大便间或溏泻，不能多食油腻。丸药既已显效，不需更改，再配一料半可服百日，以冀痊可。［祝按］神经衰弱由于贫血而产生者，在临床上屡见不鲜，补血为其要义。但中医之论血与心、肝、脾有关，而气血亦必须协调，因此，补血之法，不能同一。营出中焦，健脾则生血有源；肝为藏血之脏，和肝则血有所归；心主血，故须强心，使血脉流畅全身。气为血帅，养血亦须调气。本案治法，三脏俱顾，气血并施，健康迅速恢复，最后以五味异功散、四物汤、附子理中丸等方合用，调补气血，脾肾双治，以收全功。病案2刘某，男，43岁，病历号.5.98。解放战争时期，曾受重伤，因出血过多，输血多次，复经长期疗养，体力稍强，而贫血现象仍然存在。在疗养院检查血液，红细胞万/mm3，白细胞/mm3，血红蛋白11.4g。患失眠三年余，不服安眠药即难入睡。近数月来，大便经常溏泻，食欲不佳，腹胀嗳气，头晕而痛，四肢酸麻，仍赖安眠药以入睡，白日头脑昏沉不清，极易烦急发怒。苔白质暗，脉沉弱。辨证：患者面色苍白少华，语低力微，苔白质淡而胖，脉象沉弱，是为气血不足之象。脾胃虚弱，运化精微无权，心生血之源受损，贫血缠绵不愈。血不上荣，脑失滋养，失眠之症现。血不养肝，则烦急易怒。治法：养血补中。拟圣愈汤合逍遥散、半夏秫米汤治之。处方：米党参10g，炙黄芪12g，磁朱丸6g（北秫米12g同布包），酒当归10g，酒柴胡3g，杭白芍10g，云茯苓10g，苍术炭10g，生地炭10g，云茯神10g，白术炭10g，熟地炭10g，酒川芎5g，清半夏10g，白薏仁18g，陈皮炭6g，炙甘草3g。二诊：前方共服12剂，大便已好转，但仍不成形，食欲较前为佳，每晚能睡六小时。服至10剂时，不用安眠药亦能入睡，急躁见好，惟觉中气不足，四肢仍甚酸麻。前方既效，以补中益气汤处方：米党参10g，炙黄芪12g，血余炭10g（禹余粮10g同布包），酒当归10g，绿升麻1.5g，怀山药30g，川桂枝5g，苍术炭10g，云茯苓10g，酒柴胡5g，白术炭10g，云茯神10g，杭白芍10g，白薏仁18g，炙甘草3g，生龙骨12g，生牡蛎12g。三诊：服药10剂，诸证均有所减轻，胀满未除，原方加紫油朴5g。四诊：服药12剂，睡眠甚好，胀满减轻，食欲转佳，大便仍不成形。前方加赤石脂、白石脂各10g。五诊：又服药12剂，检查血液，红细胞万/mm3，白细胞/mm3，血红蛋白12g，食睡均较前见好，四肢仍酸麻，大便已趋正常。原方去赤石脂、白石脂，加桑枝18g，桑寄生18g。六诊：前方服7剂，诸恙均已见好，全身感觉舒适。睡眠虽已大为好转，但不能多用脑力，过劳时仍现烦躁，尚须服药巩固。处方：酒柴胡5g，杭白芍10g，磁朱丸18g（北秫米12g同布包），生龙骨12g，沙蒺藜10g，云茯苓10g，生牡蛎12g，白蒺藜10g，云茯神10g，清半夏6g，炒远志5g，酒川芎5g，节菖蒲6g，紫油朴5g，炙甘草6g，草决明10g，石决明18g。［祝按］本病为气血双亏之证。施师先以调理气血之法，使之运行流畅，继而补中健脾。缘以血来源于饮食精微，若脾胃不健，虽增加营养之品，运化无能，亦难养血生津，濡润脏腑。自二诊至五诊，均本诸此法而见显效，最后以和肝安神作为善后，得收全功。［今按］《内经》云：“治病必求于本。”本案失眠者，病之本在于气血两虚，中焦脾胃化源不充之故，故施师先以滋化源，补气血为主，兼以安神治标，待本充，脾胃健，气血足后则和肝安神为治，所用方药以柴胡疏肝散、磁朱丸、半夏秫米汤、柴胡加龙牡汤诸方化裁主之。病案3白某，女，50岁。平素思虑过度，失眠，心跳，头晕而痛，饮食无味，善惊，喜怒，均为神经衰弱之现象也。辨证：年及半百，思虑太过，劳伤心脾。心之阴血被耗，则神不安藏，故失眠，心跳；脾不健运，化源不充，则饮食无味，头晕而痛；肝木失养，魂不安藏，则善惊，喜怒也。治法：安脑神，强心脏，调胃肠，养血液。处方：磁朱丸10g（紫石英15g同包），北秫米10g（布包），清半夏10g，朱茯神10g，焦远志10g，花旗参5g，广皮炭10g，枳实炭5g，首乌藤15g，白蒺藜15g，姜竹茹6g，酒川芎5g，明天麻5g，生地10g，熟地10g（砂仁1.5g同捣），当归身6g，奎白芍10g，炙甘草1.5g。2剂。二诊：药后稍能入睡，惊悸又醒，饮食略佳，头脑较前感觉清快，拟再进前法。处方：磁朱丸12g（秫米10g同包），首乌藤15g，大熟地10g，大生地10g，白蒺藜15g，清半夏10g，花旗参5g，当归身6g，真川连3g，陈阿胶10g，奎白芍10g，明天麻5g，酒川芎5g，明玳瑁10g，焦远志10g，朱茯神10g，鸡子黄2枚（分二次兑服）。4剂。三诊：药后已能安眠五六小时，且亦无乱梦之扰，头部痛晕大减。仍拟前法，促其速效。处方：磁朱丸12g（秫米10g同包），酸枣仁12g（生、炒各半），野百合12g，明玳瑁12g，夜合花10g，白蒺藜12g，清半夏10g，真川连5g，东白薇5g，阿胶珠10g，朱茯神10g，焦远志10g，花旗参5g，代代花5g，厚朴花5g，香稻芽15g，生鸡子黄2枚（分两次兑服）。4剂。四诊：药后睡眠甚佳，头部已不疼痛，心跳气促之症亦减，饮食有味但不敢多食，恐消化力尚不足也，拟用丸剂常服除根。处方：每日早服天麻丸3g，下午服加味保和丸6g，夜临卧服天王补心丹1丸。均用白开水送，共服一月。［祝按］本案失眠之治，半夏秫米汤加温胆汤均可安眠，磁朱丸普通皆用为治眼疾之药，其实可安脑神，又加紫石英、首乌藤、白蒺藜、明天麻，治头部晕痛，四物汤能养血；茯神、远志、洋参既能强心又可安眠。二诊后，仍以四物汤、半夏秫米汤、黄连阿胶鸡子黄汤合用，均为养血安神法。首乌藤、蒺藜、玳瑁、天麻治头晕痛，茯神、远志、洋参强心安眠。三诊后又增入百合、夜合花之安神，厚朴花、代代花、香稻芽之开胃。四诊以丸剂巩固疗效，用天麻丸治头脑，保和丸助消化，补心丹安眠强心脏。［今按］本案失眠，因患者（女性）年过七七，下源肝肾精血已虚，故思虑过度，更劳伤阴血，而且伤脾，乃呈现阴血不足为主，兼有脾虚之证，阴血不足则心火偏亢，而又伴心肾不交之证。是以施师以四物汤为主方，治阴血不足之本，配黄连阿胶汤以媾通心肾，合半夏秫米汤、温胆汤等令脾胃和则神安也。病案4沙某，男，47岁，病历号.12.。十七年前，由于工作紧张，不休不眠，连续数日，以致头晕而胀，体力不支。但未曾正规调治，经常睡眠不好，不能多劳。工作繁多时更难入睡。建国后一度全休疗养，症状逐渐减轻，恢复工作后诸证又复加重。最近八个月来，由于工作繁重，用脑过多，失眠严重，每夜最多能睡三小时左右，恶梦纷纭，时时惊醒，精神也觉不振，心情郁郁，焦急不安，食欲亦日渐减退，二便如常。舌苔黄，六脉虚数。辨证：病久体虚，内虚生热，引动心火上炎，扰乱神志；气结则肝郁不舒，精神不振。治法：养心潜阳，清热舒肝。拟酸枣仁汤合秫米半夏汤主治。处方：炒枣仁10g，云茯苓10g，白蒺藜10g，生枣仁10g，云茯神10g，炒远志10g，肥知母6g，酒川芎5g，清半夏10g，北秫米10g（磁朱丸6g同布包），生牡蛎、生龙骨各12g（同布包），紫贝齿、紫石英各10g（同布包），东白薇6g，炙甘草3g，鹿角胶10g（另烊化兑服），血琥珀末3g（分二次冲）。二诊：前方服20剂，睡眠时间较长，虽有梦，但非恶梦，惊怕之感大减，头晕痛和耳鸣减轻，情绪稍好。但觉郁闷不快，食不甘味，再宗前法治之。处方：酒黄芩6g，朱茯神10g，厚朴花5g，酒黄连3g，朱寸冬10g，玫瑰花5g，夏枯草6g，酒川芎5g，东白薇6g，白蒺藜12g，川郁金10g，节菖蒲6g，炒远志10g，柏子仁10g，蝉蜕衣5g，佩兰叶10g，鸡内金10g，陈阿胶10g（另烊化兑服）。三诊：服药20剂，已能安睡如常，梦已极少，精神甚好，头脑清爽，但不能多用脑，时感头晕痛，思想不易集中，消化力仍欠佳。处方：生牡蛎、生龙骨各12g（同布包），紫贝齿、紫石英各10g（同布包），节菖蒲6g，云茯苓10g，厚朴花5g，谷芽10g，麦芽10g，云茯神10g，玫瑰花5g，炒远志10g，东白薇6g，白蒺藜10g，酒川芎5g，漂白术6g，川郁金10g，佩兰叶10g，炒枳实5g。四诊：前方又服20剂，一切均好，精神旺健，已不郁闷，近来晚间看文件感觉视力差，不能过劳，拟用丸方巩固疗效。处方：每日早服柏子养心丸10g，午服人参归脾丸6g，晚服石斛夜光丸6g，服用一个月。［祝按］本病为心肝俱病之失眠症，清心热，解肝郁，安神志，和脾胃法治之。共服汤剂两月，丸药一个月，多年夙疾，三月解除。恶梦纷纭以琥珀治之，二诊时即见功效。查琥珀入心、肝、膀胱三经，《别录》载有“安五脏，定魂魄”之力。治惊悸失眠，施师每于安神方中加入琥珀一味，治惊悸恶梦殊效。［今按］《难经》云：“忧愁思虑则伤心。”心伤则神不宁，故不寐；思虑耗血，亦伤及肝，肝失条达，则郁郁不舒，故本案心肝俱病。施师所用汤剂以酸枣仁汤、半夏秫米汤，远志汤、二加龙牡汤等方化裁，尤其善用几组安神对药，如茯神与茯苓，生炒枣仁，远志与菖蒲，秫米与磁朱丸，黄连与阿胶，白薇与白蒺藜，龙骨与牡蛎，紫贝齿与紫石英等，颇有特色。备注：本文转自《施今墨医学全集》王道瑞主编，中国中医药出版社。图片源自网络，特表谢意。本
